[별지 4-7]

승마체험 지원사업 부모동의서(양식)

학 교 명 :

학    년 :

학 생 명 :

보호자명 :

관    계 :

상기 본인은 위 학생의 보호자로서 자녀가 학생승마체험

지원사업에 참여하는 것에 동의합니다.

2019.   .   .

보호자              (인)

학생승마체험 보험가입신청서

(신청자 → 학교(또는 승마사업자) )

항 목			내 용
지자체명			경상북도 상주시
학교명		승마시설명	학교	상주국제승마장
담당교사		승마교관명	교사	교관 이 수 정
신청자 (학생)	이 름
	주민등록번호		- (※13자리 모두 기재)
	연락처		휴대전화 ( ) - / 집 (054) -
보호자	이 름
	연락처		휴대전화 ( ) - / 집 (054) -
	관계		□아버지 □어머니 □할아버지 □할머니 □
세부사업명			□초·중·고 체험승마 □사회공익 생활승마 □사회공익 재활승마

개인정보 수집·이용 동의

개인정보 제3자 제공 동의

수집이용목적 : 승마 중 안전사고 대비를 위한 승마보험 가입신청

수집항목 : 학교명, 이름, 주민등록번호

이용 및 보유기간 : 이용목적 달성 시 및 관계법령에 따른 보유기간

개인정보 수집 동의  □ 예  □ 아니요

본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의

□ 예  □ 아니요

제공받는 자 : NH농협손해보험

제공받는 자의 이용목적 : 보험가입처리

제공항목 : 학교명, 이름, 주민등록번호

보유 및 이용기간 : 보험계약의 효력이 종료되는 때까지

개인정보 수집 동의  □ 예  □ 아니요

본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의

□ 예  □ 아니요

2019년      월      일

신청자 :                  (서명 또는 날인)

보호자(법정대리인) :                  (서명 또는 날인)

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제 3자에게 제공되지 않습니다.